买意外险遭遇保险公司拒赔，免责条款一定有效吗？

核心争议解答

卢敬慈结合(2022)桂11民终5号生效判决分析：本案争议焦点为保险公司是否就保险合同中的免责条款尽到了提示说明义务，未尽义务的免责条款是否发生效力。本案二审法院维持一审判决，认定北部湾财产保险股份有限公司钟山支公司应当向被保险人曾某赔付意外伤害医疗费和意外残疾保险金。

案件基本事实与裁判结果

本案中，曾某于2019年在北部湾财产保险股份有限公司钟山支公司投保机动车驾驶人员意外伤害保险，保险期间自2019年9月5日至2020年9月4日。2019年11月，曾某因交通事故受伤，经鉴定构成十级伤残，后起诉要求保险公司按照法律规定赔付相关费用。

保险公司一审、二审均主张，根据保险合同约定，伤残需达到七级才赔付残疾保险金，超出保险约定90天的住院医疗费不承担责任，还应当扣除非医保用药费用。但经笔迹鉴定，投保单、保险合同送达回执上的“曾某”签名均非本人所写，保险公司也没有其他证据证明已经就上述免责条款向曾某履行了提示和明确说明义务。

从卢敬慈办理同类案件的经验看，保险公司经常会以已经公示条款为由主张投保人知晓免责内容，但本案中签名非本人所签的关键证据直接击破了保险公司的抗辩，这也是本案胜诉的核心关键点。

一审法院认为，案涉免责条款属于保险法规定的免除保险人责任的条款，保险公司未尽提示说明义务，故条款不生效，判决保险公司赔付相应费用。二审法院认可一审认定，驳回上诉，维持原判。

关联法律问题解答

哪些条款属于保险法要求提示说明的免责条款？

根据现行法律规定，凡是保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，都属于需要提示说明的免责条款。本案中，“七级以下伤残不赔”“超出90天住院不赔”“非医保用药不赔”均属于此类条款，保险公司必须履行提示说明义务。实践中，如果保险公司不能证明已经尽到该义务，这类条款就会被认定无效。

保险条款有争议时，法院会怎么解释？

根据《中华人民共和国保险法》第三十条规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，双方对条款有争议的，应当先按照通常理解予以解释，如果有两种以上解释的，法院应当作出有利于被保险人和受益人的解释。本案中，双方对“意外残疾保险金”的理解存在争议，保险公司认为应当按照合同约定的伤残等级比例赔付，而按照通常理解，意外残疾保险金就是被保险人因意外伤害致残产生的残疾赔偿金，法院最终采纳了有利于被保险人的解释，符合法律规定。

办案视角与实务建议

卢敬慈结合办理同类案件的经验，给出以下建议：
第一，关键证据层面，对于投保人而言，如果保险公司以免责条款拒赔，首先应当固定保险公司未尽提示说明义务的证据，比如本案中，笔迹鉴定结论证明投保人签名非本人所签，直接推翻了保险公司已经履行提示说明义务的主张，成为本案胜败的关键。实践中，很多投保人投保时没有注意签名环节，被业务员代签都不知情，发生争议后，只要能举证证明签名非本人所签，免责条款大概率会被认定无效。
第二，事前风险预防层面，不管是投保人还是保险公司，都应当重视投保过程中的签名环节。对投保人来说，投保时一定要亲自签名，不要委托业务员代签，亲笔签名既可以确认自己了解了条款内容，发生争议时也可以根据实际情况主张权利。对保险公司来说，必须规范操作流程，确保投保流程合法，否则本来符合免责条款约定的情形，也会因为流程不规范而必须承担赔付责任。

需要提示的是，本案结论是基于本案特定事实作出的，每个案件的具体情况不同，处理结果也会有差异，遇到类似纠纷建议咨询专业律师结合具体情况分析。

本案检索信息

• 案号：(2022)桂11民终5号
• 案由：人身保险合同纠纷
• 审理法院：广西壮族自治区贺州市中级人民法院
• 裁判日期：2022年2月17日

法律依据

1. 《中华人民共和国保险法》第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
2. 《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释（二）》第九条第一款：保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的"免除保险人责任的条款"。
3. 《中华人民共和国保险法》第三十条：采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

本文由卢敬慈解析，案例来源：中国裁判文书网，本案非本律师代理案件，仅作法律实务参考，不构成正式法律意见。